A. INFORMASI AKADEMIK

Program Studi Pilihan pertama
Program Studi Pilihan Kedua
Status Masuk
Ingin Mendaftar Kelas
Mengenal UNWIDHA dari
Kode Referensi

kode referensi boleh dikosongkan

B. DATA DIRI

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (YYYY-MM-DD)
Jenis kelamin
Pria Wanita
Agama
E-mail
Alamat Jalan
RT
RW
Desa
Kecamatan
kabupaten
Proponsi
Kode Pos
Handphone
Petunjuk Pengisian :
- semua isian HARUS diisi
- Jika terjadi error saat simpan formulir, silahkan email ke: pmb@unwidha.ac.id