A. INFORMASI AKADEMIK

Program Studi Pilihan pertama
Program Studi Pilihan Kedua
Status Masuk
Ingin Mendaftar Kelas
Mengenal UNWIDHA dari

B. DATA DIRI

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (YYYY-MM-DD)
Jenis kelamin
Pria Wanita
Agama
E-mail
Nomor Identitas
Jenis Identitas
Alamat Jalan
RT
RW
Desa
Kecamatan
kabupaten
Proponsi
Kode Pos
Handphone
Nama Ayah
Nama Ibu Kandung
No. Telpon Orang Tua

C. DATA PENDIDIKAN TERAKHIR



Pendidikan terakhir
Asal Sekolah
Nomor Ijazah
Tanggal lulus (YYYY-MM-DD)
Petunjuk Pengisian :
- semua isian HARUS diisi
- Jika terjadi error saat simpan formulir, silahkan email ke: ppmb@unwidha.ac.id